Введение
Автору представилась редкая для психиатра возможность стать жертвой и свидетелем крупного стихийного бедствия. Его офис в Медицинском колледже Университета Кобе располагался в центре зоны землетрясения.
На основании собственного опыта он анализирует психологические последствия землетрясения с самого его начала. В статье обсуждаются некоторые ключевые возможности уменьшение негативных психологических воздействий после землетрясения.
Предыстория
Землетрясение произошло в 5446 мин 17 января 1995 г. Многие считают относительной удачей то, что землетрясение случилось именно в это время.
Если бы это случилось в полночь, соседям было бы невозможно начать спасательные работы. Если бы землетрясение началось часом-двумя позже, транспорт уже функционировал бы, и, конечно же, погибло бы гораздо больше людей из-за дорожно-транспортных происшествий.
Сила землетрясения составила, согласно первым сообщениям, 6 баллов по Японской шкале разрушений, по уточненным данным - 7 баллов, по шкале Рихтера - 7,2 балла.
Подземный толчок был зафиксирован в основных городских регионах провинции Ханшин, включающих г. Кобе с населением около 1,5 млн человек. Через год после землетрясения население г.Кобе уменьшилось почти на 100 тыс. человек за счет миграции в непострадавшие области [1].
Численность пострадавших от землетрясения оценивается в 2,4 млн человек. В 857 000 домовладений была прекращена подача газа.
В каждом домовладении проживала семья, состоявшая в среднем из 3 человек. Это дало возможность очень грубо оценить, сколько людей пострадало от землетрясения. Число людей, потерявших жилье и вынужденных оставаться в приютах, составило более 320 000. В апреле 1995 г. число погибших оценивалось в 5502 человека, однако к июлю по уточненным данным оно составило 6048 человек за счет того, что некоторые жертвы, умершие в частных клиникак, не были включены в первоначальные подсчеты.
Официальные сведения о числе погибших были еще раз уточнены в августе 1995 г. и цифра составила более 6500 человек, поскольку было признано, что некоторые случаи более поздних смертей, например от пневмонии или в результате самоубийства, являются следствием землетрясения.
Причиной 75% всех немедленно наступивших смертей была асфиксия - люди задохнулись под обломками мебели и кровельными материалами.
Среди других основных причин смерти - ожоги, множественные переломы, включающие область шеи, и травматический шок. Многие люди вскоре после землетрясения были не в состоянии понять, что произошло. Этот период иногда называют "6-часовым вакуумом".
В момент толчка автор не мог осознать, что это именно землетрясение. Он думал, что под зданием случилось что-то вроде взрыва. Многим людям в г. Кобе потребовалось много времени, чтобы понять, что эпицентр землетрясения находится около г.Кобе. Никто не ожидал землетрясения в этом регионе. Университет г. Кобе оказался в центре области сильного толчка. Многие жертвы землетрясения смогли осознать силу землетрясения только тогда, когда увидели по телевидению репортаж о пожаре в районе Нагата.
Важно знать, что население, пострадавшее от стихийного бедствия, зачастую оказывается наименее информированным относительно силы и природы катастрофы.
Первоочередной медицинской потребностью было оказание экстренной помощи. Многие жертвы, доставленные в службу оказания неотложной помощи Медицинского колледжа Университета Кобе, были DOA ("мертвы по прибытии"). Наибольшая нагрузка пришлась на службу ортопедической хирургии. Сообщалось также о нескольких случаях "аварийного синдрома". На отделение судебной медицины нашего колледжа сразу же легла огромная нагрузка по выполнению аутопсии и регистрации смертных случаев.
Психологические проблемы как фактор времени
Вскоре после землетрясения большинство жертв переживали эмоциональное оцепенение. Друг автора, потерявший обоих родителей, рассказывал, что он не чувствовал реальности происходящих событий. Он говорил, что даже не мог ощущать грусти. Тело продолжало чувствовать сотрясения из-за частых последующих толчков. Сам автор переживал что-то наподобие утраты собственной личности. Такая деперсонализация может быть защитной психологической реакцией перед лицом бедствия.
Через 2 - 3 дня после землетрясения большинство жертв стали очень оживленными и словоохотливыми. У некоторых людей наблюдались признаки гипоманиа-кального состояния и психомоторного возбуждения. Эти симптомы могли быть обусловлены радостью выживших.
Основными психиатрическими проблемами на этой ранней стадии были рецидивы психических расстройств и эпилептические припадки, связанные с прерыванием привычной медикации. Сообщалось о случаях потери памяти и дезориентации, преимущественно среди пожилых.В общем, депрессия у пациентов перешла в манию.
В течение первой недели каждый прилагал усилия к тому, чтобы охранять пищу, воду и информацию. В течение некоторого времени существовало подобие "фронтового братства". Это проявлялось сохранением психического возбуждения и дружеских отношений между жертвами. Однако в то же самое время отмечались страх повторных толчков и общая встревожен-ность. Выжившие испытывали сильное чувство вины перед теми, кто потерял кого-либо из членов семьи [2]. У автора было нарушено чувство времени. Один день ощущался как длящийся бесконечно, при этом автор не мог вспомнить событий предшествующего дня. Через неделю основной точкой приложения сил было оказание уже не экстренной, а психиатрической медицинской помощи. Лечение хронически больных, включая страдающих гипертензией, сахарным диабетом и психическими заболеваниями, было налажено. Забота о страдающих старческим слабоумием и психических инвалидах явилась сложной проблемой для управляющих приютами.
В перенаселенных приютах бессонница стала обычным явлением.
Сообщалось об острых стрессовых реакциях, таких как ночные кошмары. В некоторых приютах была организована служба экстренной психиатрической помощи [3].
Центр охраны психического здоровья префектуры Хиого сыграл ключевую роль в координации психиатрической помощи жертвам землетрясения.
Добровольцы, в том числе профессионалы-медики - психиатры и психологи, - устремились в г. Кобе и другие пострадавшие районы.
Сообщалось, что почти 1,5 млн добровольцев со всей Японии и даже из-за рубежа прибыли в область Ханшин для оказания помощи после землетрясения [4].
Через 10 дней для многих людей жизнь в приютах стала очень травмирующей. Сообщалось об увеличении частоты острых стрессовых реакций, включая серьезные стрессовые язвы. Отделение внутренних болезней Медицинского колледжа Университета Кобе было занято лечением многих случаев очень серьезной стрессовой язвы. Тревожные реакции и нарушения сна были обычным явлением.
Среди пожилых отмечалось увеличение частоты пневмонии и бронхита. Землетрясение было в январе, когда в Японии зима.
Через 2 нед жертвы стали понемногу осознавать реальность и утраты, включая потерю членов семьи, жилья и работы. У них стали отмечаться проявления депрессии. Сообщалось о нескольких случаях самоубийства. У жертв наблюдались симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), такие как возврат к прошлому.
Через месяц после катастрофы значительное число пожилых людей стали не способны мириться с травмирующими событиями, повторяющимися в их жизни. Участились сообщения о деменции, дезориентации, невоздержанности у пожилых. Потребление алкоголя жертвами возросло, что повлекло за собой "эпидемию" связанных с алкоголем проблем в некоторых приютах. Сообщалось о вспышках насилия, связанных с употреблением алкоголя. У детей наблюдалась регрессия. "Синдром перегорания" у добровольцев отмечался повсеместно.
В то же самое время более 320 000 человек находились в приютах, организованных в школах и общественных зданиях. Правительство начало строительство временных жилищ, схожих с армейскими казармами.
Через 2 мес большинство жертв были переведены из приютов во временные жилища по жребию. Позже такой механизм переселения подвергся критике. В приютах соседи находились рядом друг с другом.
Для жертв, поселенных во временные жилища по жеребьевке, соседи были чужими. Общинный уклад был разрушен. У многих жертв снизился социальный статус, и они столкнулись с экономическими трудностями, что, в свою очередь, привело к развитию депрессий. Такие же психологические последствия переживали жертвы и других стихийных бедствий [2].
Проблемы через год
Восстановительные работы после землетрясения шли быстрыми темпами. Основные транспортные пути, такие как Шинкансен, были восстановлены через 3 мес. Однако все еще существует множество проблем, требующих решения. Одной из основных жертв землетрясения являются психологические затруднения, связанные с изолированной жизнью во временных жилищах. Эта изоляция и утрата общинных связей привели в некоторых случаях к трагедиям, таким как самоубийство и так называемая "смерть от одиночества". На нехватку людских ресурсов у местных органов здравоохранения ссылаются как на основной фактор, обусловивший эту трагедию. В районе Ниши (западном) г. Кобе, где во временных жилищах проживает более 7000 человек, работает менее 20 патронажных сестер. Наиболее неблагополучными группами считаются следующие:
- пожилые, потерявшие родственников;
- семьи, состоящие из матери и детей;
- люди, физически и психически неполноценные;
- выходцы из развивающихся стран.
Многие люди потеряли работу и испытывают экономические затруднения. Некоторые вынуждены платить взносы за дома, разрушенные во время землетрясения. Правительство и страховые компании отказываются платить компенсацию за ущерб, причиненный землетрясением, включая разрушение домов.
"Перегорание", апатия и пассивная позиция, утрата всякой надежды - обычные явления среди жертв. Сообщается об усугублении проблем, связанных с алкоголем, среди живущих во временных жилищах. Имеют место некоторые неизвестные проблемы с физическим и психическим здоровьем среди жертв.
Долговременные физические и психические последствия жизни во временных жилищах нуждаются в дальнейшем изучении. Эти, долговременные последствия включают:
- психологические воздействия;
- вязанные со стрессом физические симптомы, такие как гипертензия;
- снижение иммунитета и его последствия, аллергия, рак и др.;
- влияние дисбаланса в питании;
- долговременное влияние на детей.
Много сообщается об относительно низкой частоте ПТСР среди жертв по сравнению с данными по другим странам. Однако научные и широкомасштабные эпидемиологические исследования, охватывающие жертв землетрясения в г. Кобе, еще далеки от завершения.
Обсуждение
Большое число жертв и ограниченное число местных специалистов являются основными сдерживающими факторами в оказании психиатрической помощи жертвам землетрясения. Также отмечается, что обращение за психиатрической помощью считается своего рода клеймом. Несколько бригад психиатров открыли консультации в приютах, однако жертвы посещают их очень редко. Традиционная психиатрическая помощь имеет некоторые ограничения, когда дело касается жертв стихийных бедствий. Психологические потребности жертв отличаются от таковых у пациентов с психическими расстройствами. Большинство жертв нуждаются в простейшей помощи, такой как уборка, доставка воды и т.д. Во время пребывания в приютах помощь в составлении разного рода бумаг, например требований о предоставлении временного жилья, очень ценится жертвами. Социальная работа, проводимая людьми с добрым сердцем, - вот что жертвы ценят больше всего во время пребывания в приюте.
Сообщалось, что более 1,4 млн добровольцев посетили г. Кобе и другие районы бедствия после землетрясения. Их присутствие было огромным утешением для многих жертв.
Они могли почувствовать, что их поддерживает много людей. Многие добровольцы помогали людям, особенно пожилым, просто будучи для них хорошими собеседниками. Через средства массовой информации, посредством брошюр и обучающих программ несколько групп добровольцев, сформированных неправительственными организациями, начали оказание простейшей психологической помощи. Они начали с того, что прислушивались к потребностям людей, помогали в простой работе и составлении бумаг. Многие группы добровольцев регулярно посещали приюты и оказывали продолжительную поддержку. Во многих районах была организована сеть добровольцев.
Кратковременное обучение добровольцев было признано наиболее полезной программой психологической помощи жертвам стихийного бедствия.
Для психологической помощи жертвам стихийного бедствия важно широко пропагандировать основы психического здоровья. Телевидение, газеты и другие масс-медиа играют важную роль в распространении информации об оказании психиатрической помощи жертвам. После Ханшинского землетрясения понятие ПТСР стало общеизвестным. Иногда его употребляли неправильно, однако оно сыграло свою положительную роль в том, чтобы наличие психических симптомов и обращение за помощью не казались чем-то постыдным.
Многие жертвы восприняли психологические проблемы как естественное следствие пережитого стихийного бедствия. Многие жертвы обратились к врачам общей практики по поводу длительной стрессовой ситуации.
Необходимо всячески стимулировать изучение врачами общей практики, работающими в районах бедствия, основ оказания психологической помощи.
Заключение
Мы должны продолжать поддерживать у общественности состояние обеспокоенности по поводу психологических проблем, связанных со стихийным бедствием, и поощрять меры, направленные на разрешение этих проблем. Помощь жертвам со стороны как профессионалов, так и непрофессионалов, должна продолжаться. Эти службы особенно необходимы пожилым людям, находящимся во временных жилищах.
Работа служб должна быть поддержана посредством обучения и подготовки специалистов, врачей общей практики и добровольцев.
Однако следует подчеркнуть, что всех проблем не решить только силами здравоохранения и социального сектора. Специалисты в области здравоохранения должны стимулировать разработку всеобъемлющих и долговременных программ оказания помощи жертвам, включая предоставление жилья, помещение в школы, обеспечение занятости и вовлечение в общественную жизнь [6].
В заключение автор хотел бы выразить признательность всем добровольцам, приехавшим в г. Кобе, и всеу кто оказывал финансовую, техническую и моральную поддержку жертвам Ханшинского землетрясения.
Литература:
1 . Shigeaki Baba, Hiroshi Taniguchi, Seiki Nambu, et al.: Essay, The Great Hanshin Earthquake, Lancet 1996;347:307-9.
2. Beverley Raphael: When Disaster Strikes, Basic Books, Inc., Publisher, New York, 1986; Translated into Japanese by T. Ishimaru, Misuzu Publishing Company, Tokyo, 1989.
3. Shinfuku N. Hanshin earthquake, my experience and psychological care, Gendai-noesupuri, Shibundo, Tokyo, 1995; 335: 195-205.
4. Shinfuku N. Psychological care and International Cooperation, kokorono-kagaku 1996:65:68-77.
5. Williams T. Post Traumatic Stress Disorders: a handbook for clinicians, •Published by Disabled American Veterans, 1987.
6. Shnfuku N. Future task, HANSHIN AWAJI DAI - SHINNSAL - SHI, Asahi Shinnbunn Syuppann - sha, Tokyo, 1996: 528-32.
